Экспертиза надлежащего ухода за ребенком

Комиссия специалистов «Северо-Западного бюро негосударственных судебных экспертов и специалистов» в составе врача судебно-медицинского эксперта и врача-педиатра (детского кардиолога) произвела судебно-медицинское исследование по обращению гражданина о возможном ненадлежащем уходе за ребенком.

На рассмотрение были поставлены следующие вопросы:

1. Требовалось ли проведение регулярных медицинских осмотров с назначением лабораторных исследований ребенку с учетом имеющего у него основного заболевания в период с 2021 по 2022 годы?
2. При отсутствии данных осмотров могло ли это привести к ухудшению состояния здоровья ребенка?
3. Требовалось ли проведение регулярного осмотра врачом-кардиологом и врачом-педиатром с назначением инструментальных и лабораторных исследований ребенкас учетом имеющегося у него основного заболевания?
4. Могло ли отсутствие регулярных осмотров врачом-кардиологом и врачом-педиатром, а также непроведение необходимых инструментальных и лабораторных исследований способствовать или вызвать ухудшение состояния здоровья ребенка?
5. Является ли достаточным общий осмотр ребенка для оценки его состояния с учетом имеющегося заболевания, а также для получения справки для школы?

На основании обращения гражданина и данных представленных медицинских документов комиссия специалистов пришла к следующему заключению:

Ответы на 1 и 3 вопросы: «Из представленной медицинской документации следует, что у ребенка при рождении диагностирован сложный врожденный порок сердца. В отношении выявленного порока проводилась хирургическая коррекция в несколько этапов. С учетом имеющейся патологии и уровнем проведенной коррекции ребенку требуется:

1) Пожизненное наблюдение врача-кардиолога с осмотром 1 раз в 6-12 месяцев.  Частота обследования, как правило, ежегодная, но может изменяться в зависимости от степени выраженности остаточных явлений. Кроме того, требуется регулярное обследование в специализированных центрах не реже 1 раза в 6-12 месяцев.

2) Для профилактики тромбоэмболических осложнений в отдаленные сроки рекомендуется пожизненное применение лекарственной тромбопрофилактики, так как тромбоэмболические осложнения остаются основной причиной ранней и поздней заболеваемости и смертности. При этом не реже 1 раза в 6-12 месяцев требуется выполнение коагулограммы, проведение эхокардиографии, регулярного контроля биохимических показателей крови.

3) Кроме того, для комплексной оценки состояния здоровья при наличии врожденного заболевания ребенку необходимо проведение как профилактических медицинских осмотров в соответствующие возрастные периоды, так и диспансерное наблюдение. С учетом имеющейся патологии и уровнем проведенной хирургической коррекции ребенок был отнесен к IV группе здоровья. Следовательно, профилактические медицинские осмотры должны были проводиться: до 1 года – каждый месяц, затем в 1 год и 3 месяца, 1 год и 6 месяцев, 2 года, 3 года, 4 года, 5 лет, 6 лет и далее до 17 лет раз в год.

В соответствии с указанным перечнем в 6 лет требовалось проведение осмотра педиатра, невролога, детского хирурга, детского стоматолога, травматолога-ортопеда, офтальмолога, отоларинголога, детского психиатра, детского уролога-андролога. При этом необходимый объем исследований должен был включать в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, электрокардиография.

Диспансерное наблюдение осуществляют врач-педиатр и врач-специалист по профилю заболевания, в данном случае детский кардиолог. Дети, перенес­шие операции по поводу ВПС, в первый год после вмешательства осматриваются 1 раз в 2-3 месяца, далее 1-2 раза в год. Кроме того, рекомендуется осмотр кардиоревматологом (кардиологом) 2-4 раза в год.

При сравнении данных предоставленной медицинской документации с указанными требованиями за анализируемый временной промежуток можно заключить, что ребенку была выполнена лишь малая часть необходимых исследований. Не был проведен осмотр врача-кардиолога; отсутствовала плановая госпитализация в специализированный центр с осмотром врача-кардиохирурга; не проводилось исследование крови на агрегацию тромбоцитов с учетом принимаемого лекарственного средства – аспирин. Не было проведено повторное исследование гемостаза – коагулограмма, биохимическое исследование крови; не проводился профилактический осмотр у педиатра в возрасте 6 лет с осмотрами различных специалистов. В рамках диспансерного наблюдения не было выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки; данные осмотра специалистом кардиоревматологом не предоставлены; отсутствуют консультации стоматолога и отоларинголога; отсутствуют сведения о соблюдении ребенком диеты с целью избежания развития грозного осложнения – белок-дефицитной энтеропатии; отсутствуют сведения о структуре и длительности физических нагрузок».

Ответы на 2, 4, 5 вопросы: «Необходимо отметить, что среди отдаленных осложнений после гемодинамической коррекции наиболее важными являются венозная гипертензия, нарушения ритма сердца, белково-дефицитная энтеропатия, печеночная дисфункция и тромбоэмболические осложнения.

Перечисленные в ответах на вопросы № 1 и 3 требования по ведению пациентов в послеоперационном периоде способствуют выявлению данных состояний, а также позволяют дать комплексную оценку состояния здоровья ребенка. Соблюдение выполнения требований необходимо, так как указанные осложнения являются жизнеугрожающими. Высказаться о наличии таких осложнений на любой их стадии у ребенка не представляется возможным в связи с отсутствием клинических и лабораторных данных. Для комплексной оценки состояния его здоровья требуется госпитализация в специализированный центр с проведением всестороннего обследования, включая как лабораторные, так и инструментальные методы исследования, а также решением вопроса о выборе препарата для тромбопрофилактики. Общий осмотр ребенка для выявления подобных осложнений недостаточен.

В нормативных актах РФ отсутствуют требования для прохождения медицинского осмотра при поступлении в школу. Таким образом, независимо от требований образовательного учреждения ребенку были необходимы регулярные профилактические осмотры 1 раз в год с перечнем специалистов и объемом исследований для установленного возрастного срока, определением группы здоровья, а также диспансерное наблюдение с указанным необходимым объемом исследований и консультаций специалистов. При этом общий осмотр ребенка является недостаточным для выполнений требований к профилактическому осмотру либо к диспансерному наблюдению.